医改十年结硕果，医改步入“深水区”三大难题待攻克

2009年被视为中国新医改的元年，国家公布了关于医改的顶层制度设计，至今已是第10个年头。新医改为医疗、医保、医药中的诸多“疑难杂症”开出了处方，疗效几何?记者采访了部分参与和研究医疗体制改革的官员和学者，回顾和梳理了医改进程中的经验与挑战。

“掏空腰包看病”成历史财政投入结硕果

全球第188位。2000年，中国在世卫组织卫生筹资公平性榜单上位居末流。“不能让群众掏空腰包看病。”医疗体制市场化弊病逐渐引发反思。2006年，中央政治局进行第三十五次集体学习，确立公共医疗卫生的公益属性，开始建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

“有位东北出租车司机跟我讲，过去得了病就是忍着、耗着，哪敢看?现在报销比例高了，看病负担小了。”北京大学健康发展研究中心主任李玲说，让群众不再恐惧看病，是衡量医改成功与否的重要标准。

从看病“自掏腰包”到国家“拿大头”，医改十年来，公共财政支持力度持续攀升，医疗筹资水平不断提高。2009年至2018年，全国卫生总费用年均增长14.2%。与此同时，个人卫生支出占比从十年前的37.5%降至28.7%。

2009年至2017年，全国每千人口病床数从3.3张增加到5.7张，每千人口执业医师从1.8人增加到2.4人，基本实现每个县有一到两所公立医院、乡乡有卫生院、村村有卫生室。

医改全国一盘棋，一个也不能掉队。“合理布局优质医疗资源，让城乡共享医改成果。必须着力破解因病致贫、返贫难题，让困难群众也能看得起病。”国家卫健委财务司司长何锦国说，从全国来看，建档立卡贫困户医药费个人支付比例仅需8%左右，对农村贫困人口予以照顾倾斜，医疗救助制度减轻了他们的经济负担。

2015年9月，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，有序引导优质医疗资源向基层下沉，促进基本医疗卫生服务公平可及。2009年至2018年，基层医疗卫生机构直接补助从292亿元增至1974亿元，年均增长23.7%。全国832个贫困县的1180个县级医院实现三级医院对口支援，92%的贫困人口在县城就能看上病。

徐恒秋2006年在安徽省卫生厅任副厅长，2013年离任。七年时间里，她见证了安徽新农合报销比例从10%到69%的跃升。“我亲眼所见，一个农民和一个干部同住一间病房，老农的报销比例超过了干部。干部不解，老农报销的怎么比我还多?” 徐恒秋说，十年医改在医疗资源均等化上取得了丰硕成果。

从十年前广州市花都区农村卫生站试点“一元钱看病”，吸引村民小病不出村，到开展家庭医生签约服务、双向转诊，基层医疗卫生机构的筑底作用越来越强。

“互联网+慢病管理”“互联网+预防接种”“互联网+出生证预约”……近年来，广州打造市民健康信息联网平台，深化“互联网+医疗健康”信息服务，让群众少跑腿、更便利，共享优质医疗资源。目前，平台已接入广州各级医疗机构300余家，2019年底可实现公立医疗卫生机构全部接入。

医改步入“深水区”三大难题待攻克

“医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。”2016年，全国卫生与健康大会为医改定调，改革将持续发力。尽管从财政资金流向和宏观政策导向来看，“三医”联动改革有着积极的支撑面，但在具体执行过程中，阻滞改革的“硬骨头”也已逐渐浮现。

分级诊疗效果不理想。公立医院改革关乎群众日常就医直接体验。然而，分级诊疗制度推行多年来，最初根据患者病情分流，由不同层级医疗机构诊疗的设想效果并不明显。“相反，越来越多的人涌向大医院，门诊量继续快速上升，甚至三级医院的门诊量和二级医院调了个个，老百姓去大医院看病多有不便。”李玲说。

来自专业医学杂志的统计数据显示，我国现有年门诊量超300万人次的“超大门诊量”公立综合型医院超过50家，多数集中分布在东南沿海和经济发达地区，包括部属部管医院、大学附属医院、省属医院、市属医院以及军队医院等各个类别，个别超大型综合医院年门诊量已突破700万人次。

超大型综合医院的建设对域外医疗资源布局具有虹吸效应。原卫生部部长高强就此提出质疑：“一些大型三甲医院的确集中了不少优势医疗资源，特别是人才资源。但把优秀人才、好医生都集中在一处，当地看不了病，必须跑到你这里，这符合区域卫生规划、医疗资源的合理布局吗?不一定。”

在英国、荷兰、澳大利亚等部分发达国家，家庭医生首诊和转诊制度被严格执行，除急诊外，患者需经转诊才能到上一级医疗机构就诊。作为分级诊疗的重要环节，尽管国内不少大中城市也探索实行家庭医生签约制，但收效甚微。

一位中部省份医疗卫生系统干部告诉记者，家庭医生签约制在不少地方沦为形式主义，签了那么多约，但真正在诊疗过程中起作用的并不多，很多病历档案沉积多年，进不了信息系统，成为废纸。

医改统筹协调失衡。从筹资能力、医保水平和基本医疗卫生服务能力等多个方面来看，医改仍存在部门、地区间不平衡、不协调的问题。

南京大学政府管理学院教授顾海在调研中发现，江苏苏南和苏北地区的医疗筹资能力存在较大差异，且地区和部门间筹资时会出现不协调的情况。“省管县的财政经费参与统筹时，市一级是指挥不动的，需要省里出面协调，同时也存在财政和医保部门协调难的问题。”

城乡间的医疗资源分配失衡问题也一直备受关注。国家医保局医药价格和招标采购司司长钟东波表示，不同保障制度下的保障水平存在较大差异，比如全国城镇职工基本医疗保险的平均保障标准是4200元/年。与此同时，城乡居民基本医疗保险大约只有720元，如何提高地区间保障能力的均衡性是下一步医保供给侧改革的重点。

东南沿海省会城市一位医保局干部表示，目前该市医疗资源仍高度集中在少数几个老城区，新兴人口聚集区的医疗资源仍显薄弱。“互联网+医疗”推进过程中，部分区域技术壁垒、信息孤岛现象尚未杜绝，基层卫生信息化建设水平亟待提升。

何锦国认为，医改文件和规划都明确了政府卫生投入的增长幅度，但是近年来受宏观经济的影响，财政医疗卫生投入增速放缓，波动也比较大，稳定增长的投入机制尚未有效建立，人口大省投入力度加大，地区间不平衡问题非常突出。

公立医院逐利机制尚未消除。近年来，媒体时有曝出医疗机构过度医疗、套取医保资金等负面信息。有的公立医院给医务人员设定创收指标，有的将收入与药品、耗材、医学检查等业务收入直接挂钩。尽管新医改致力于破除“以药养医”的陋习，但仍然存在变相逐利的情况。

从实践来看，破除“以药养医”的恶性循环，单靠调整药价还远远不够。李玲指出：“公立医院供给侧改革的关键是要为医院和医生建立正确的激励机制。药改只是第一步，取消了‘以药养医’，没有执行配套政策，就会变成以‘检查养医’‘以耗材养医’等等。”

专家表示，正是由于公立医院的创收机制尚未消除，致使医疗机构热衷于快速引入检测仪器，特别是采购大型医疗设备，最终导致公共卫生费用上涨过快。

“消除逐利机制不是让医生拿低工资。”钟东波建议，全面推行医务人员岗位薪酬制，岗位薪酬既不与药品、耗材、服务等正挂钩，也不负挂钩，让医生回归看病的角色，让药品回归治病的功能。

深化医疗供给侧改革合力守护健康中国

从2009年到2018年，我国人均预期寿命从74.8岁提高到77.0岁，婴儿死亡率从13.8?下降到6.1?，孕产妇死亡率从31.9?下降到18.3?……医改十年来，人民群众的健康水平和卫生健康的公平性有所提高。

近日，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，国家层面出台《健康中国行动(2019—2030年)》，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，努力使群众不生病、少生病。

从破解“看病难、看病贵”到重视预防、营造健康向上的生活方式，展望医改未来，原卫生部部长高强表示，下一步应该善于把推动“三医”联动改革与实施健康中国战略有机结合。

“每个人是自己的健康第一责任人。”尽管医疗管理机构、医院、健康产业和市场都负有落实健康中国战略的职责，但不能忽视个人在推动医改进程、参与健康行动中这个最为关键的要素。

何锦国指出，下一步医改要认真研究界定政府和市场在医疗卫生领域的投入责任，确定公共卫生服务主要是通过政府筹资提供，基本医疗服务由政府、社会、个人三方合理分担费用。特别要加大宣传力度，让群众认识到个人永远是健康的第一责任人，做好卫生健康事业的共建共享，三方力量都需充分发挥。

多位专家表示，经过十年的探索，医改已经能够更加全面地看待和适应健康产业发展和经济社会转型。未来医改将从解决群众“看病贵、看病难”的治已病层面，向支撑健康产业发展，营造公众健康生活方式延伸。

李玲表示，未来医改将在包括建立医院医生的正确激励机制，统筹协调部门联动，完善分级诊疗制度，充分发挥和利用“互联网+医疗”技术优势，推动药品、器材、药材的国产化等方面持续深化供给侧改革，合力寻找全民健康的中国道路。

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