健康险新规落地 将健康保险与健康管理相衔接

12月1日起，健康险将迎来新的监管办法。

征求意见两年之久后，新版《健康保险管理办法》在2018年第6次主席会议通过后终于落地，一度甚嚣尘上的短期健康险不得含有续保的争议也随即告一段落。

11月12日下午，银保监会在其官网发布了《健康保险管理办法》(以下简称：《办法》)。这是其自2006年发布以来第一次大幅修改，不少保险从业人士在朋友圈分享了银保监会官网的消息链接。

“医疗意外险可以纳入健康险类别、长期健康保险可进行费率调整、健康管理费用定价占比放开……”，面对新《办法》中的“干货”，有保险从业者作出如是总结。

“大家还是有所期待的，原来的管理办法是2006年发布的，有些规定已经不适应市场的发展。”国务院发展研究中心保险研究室副主任朱俊生表示。

随着经济的发展，医药卫生体制改革的推进，健康险在近些年发展迅速，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群也发生了巨大变化。官方统计数据显示，今年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%。

另一个不容忽略的数据是，据中信建投非银金融研报所称，尽管增长迅速(过去5年，我国健康险保费收入复合增速高达37%)，但2018年我国健康险密度仅约为390元/人、深度约为0.6%，较发达国家相去甚远，增长仍有千亿级的规模空间。此次《健康保险管理办法》的出台进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系的重要地位，也强化了行业监管、指明了发展方向。

实施时间仅剩半月，健康险市场将迎来怎样的变化?

医疗意外险归位

在健康险市场经历过13年发展后，新《办法》对其有了新的定义：健康保险主要包括“医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等”。

值得注意的是，《办法》称首次将医疗意外险纳入健康险范畴，医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。在业内人士看来，这也意味着健康险的扩容新分类。

在健康险的形态上，也做出了更加明确的划分：健康险严格区分长短期限，长期健康保险是指超过一年或者短于一年但含有保证续保条款的健康保险，其中长期护理保险不得短于5年;短期健康险指一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

此前，面对健康险市场蓝海，财险公司也纷纷试水健康险产品以分享市场蛋糕，但在监管上却未能得到统一，《办法》对这一现象进行了解决，并为产寿险健康险业务在经营规则和准备金评估标准上，设定了统一的标准。《办法》规定，可以经营健康险业务的主体包括健康险公司、寿险公司、养老保险公司，其他保险公司经批准后可经营短期健康险业务。

除此之外，在内容上，《办法》还鼓励健康保险产品针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障，支持医学进步，促进健康产业发展;销售上，要求保险公司销售健康保险产品时严格执行备案或者审批的条款和费率，不得强制搭售其他产品。

此外，还强调禁止保险公司非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料等。例如，在保险产品管理上，《办法》17条规定，除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。

在产品销售中，《办法》规定，保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料;也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。

长期建康险费率可调整

“保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。”

这一规定，被保险从业人士看来是最为关键的内容。中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮同样这样认为。

据杨铮介绍，在发达保险市场，健康险尤其是医疗险是保险市场的重中之重。目前，中国健康保险市场的主体是疾病保险产品，其保费占比超65%。但是，从客户保障和需求而言，疾病保险存在一定的局限性，其一次性给付保险金的特征一方面决定其相对医疗险而言缺乏保障性，另一方面也导致其保费高昂。与之相对的，医疗保险按实际支出的医疗费用承担保险责任，可以以相对低廉的价格提供高额的保障，是广大人民群众最关注也最需要的健康保险险种。然而，由于缺乏费率调整政策的明确支持，保险公司在设计开发医疗保险时，只能开发一年期或期限非常有限(如六年内)的医疗保险产品，用停售老产品升级新产品的模式应对未来的医疗通胀和医疗技术进步导致的医疗费用高企。

“这一点也是广大消费者对医疗保险产品最大的疑虑，他们担心保险公司随意停售保险产品导致其未来无法获得非常必要的医疗保障。因此，保险期限和保险费用的相互制约，成为了此前医疗保险产品发展的桎梏。”杨铮表示。“消费者的核心诉求是希望健康险可以保证续保，保险公司也了解到消费者的这种诉求，但是如果不把长期健康险的费率放开的话，保险公司面临的风险比较大，也不太敢去尝试。”朱俊生表示，新《办法》实施后，保险公司会有了创新和满足消费者诉求的空间。

中信建投分析师也在研报中表示，这一点对保险公司具有重大利好。随着疾病图谱的不断变化、医疗水平的不断进步，疾病检出率在升高，医疗费用在上涨，保险公司的赔付率有所提升。基于过去经验数据而得到的产品精算假设会随着时间推移而与实际经验产生偏差，致使保险公司可能承担承保利润率下降的风险，此次规定的调整或将有效缓解赔付率攀升给保险公司带来的风险隐患，支持健康保险产品结构向长期化方向发展。

杨铮表示，长期可调费的保证续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保险的保险公司，提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆，同质化等问题;同时，维护了广大消费者的续保权利，提供了灵活的长期健康保障，满足了人民群众的医疗健康保障需求。

健康管理费在定价中占比提升

健康管理服务方面，目前国内很多保险公司在尝试开展健康管理，大部分商业保险公司会针对个人或团体商业健康保险提供健康管理服务，且类型较为丰富，导医服务、重疾绿色通道服务的供给占比最高，但商业健康保险产品的配套服务覆盖能力仍表现不足，客户对商业健康保险产品的服务体验仍不充分。

在新的《健康保险管理办法》中，新增大量篇幅于健康管理服务和合作，健康管理甚至首次以专章写入。而让健康险从业者更加欣喜的是，进一步放开健康管理的比例限制：将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到了20%。《办法》规定，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%，超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

此外，新《办法》还对健康管理主要内容进行了概括，将健康保险与健康管理相衔接，规定保险公司提供健康管理服务既可以纳入健康保险合同，也可以单独列出;要求将不同文件中有关健康管理费用在健康保险中列支比例的规定进一步明确;最后，鼓励保险公司在医保合作中参与医疗控费，规范相关医疗行为。

在杨铮看来，这将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加重健康保险产品中健康服务的作用，提升管理健康服务能力，协助公司有效管理健康风险，建立健康大生态环境。从客户层面，可引导客户主动关注自身健康并通过多种手段提升个体健康水平。从行业层面，可降低健康险公司赔付风险。从社会层面，可提升社会整体健康水平，减轻公共医疗健康体系负担。“这也将鼓励保险公司提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务，构建完善的医疗健康服务体系，进一步提升客户体验，也能辅助医疗卫生管理部门一定程度上缓解就医难等社会问题，”杨铮表示。“这确实给健康管理业务带来更大的空间，虽然现在市场上健康管理讲的多，实际落地的少，但健康险要发挥它的价值创造，主要在健康管理这个领域，”朱俊生认为，未来，真正想做健康管理的公司会在这一领域进行拓展。

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