“普通门诊费报不了”将成历史 符合政策的至少可报50%

近日，省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《办法》)，明确建立广东省职工基本医疗保险门诊共济保障制度，参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销，报销比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。此外，医保个人账户还可用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用、居民医保参保费用等。《办法》自印发之日起施行，有效期3年。各地级以上市应在2022年7月1日前出台实施细则并执行。

“普通门诊费报不了”将成历史

过去，我国的基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高，但门诊费用除了“门慢”“门特”等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他的普通门诊医疗费用都只能通过个人账户支付。

职工基本医保门诊共济保障制度将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用也纳入医保统筹基金保障，“普通门诊费报不了”将成为历史。

哪些门诊病种可由医保统筹基金报销?《办法》提出，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病，具体支付范围按照广东省医保“三大目录”(基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗项目目录)而定。未来，门诊共济保障机制将逐步由病种保障向费用保障过渡，这也意味着，以后门诊费用将不分病种都能报销。

符合政策的至少可报50%

门诊看病能报销多少钱?在支付标准方面，职工医保普通门诊统筹不设起付标准，只要是符合政策规定的普通门诊医疗费用，“花1元钱也能报”。

《办法》明确，在职职工发生的政策范围内普通门诊医疗费用，一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%，二级医疗卫生机构不低于55%，三级医疗卫生机构不低于50%，退休人员支付比例适当提高;年度最高支付限额不低于各地级以上市上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

《办法》要求，职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额，由各地级以上市结合本地区实际情况科学测算并合理确定。

个人账户可给家人看病买药

还有一个好消息是，医保个人账户也可以给配偶、父母、子女用了。

《办法》明确，医保个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费;参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用;在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用及其他符合国家、省规定的费用。

单位缴费部分用于“门诊共济”

实施这一项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构调整。

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。《办法》出台后，个人缴费的部分仍然计入个人账户，但单位缴费部分将统一进入统筹基金，不再划入个人账户。对于退休人员，个人账户则由职工医保统筹基金按定额划入，额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

这意味着以后每个人的医保卡个人账户的钱将变少，而医保统筹基金的钱增加。增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

这就是“共济保障”的核心。过去，大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象，而小部分年老、体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重。实施这项改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。

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