从病人找医生到医生下沉基层医院，还得从一张“疾病地图”说起

每周六下午，台州玉环市人民医院中医内科主任医师蔡行平，总是准时出现在坎门分院，开始一周一次的基层坐诊。“以前总感觉坎门看中医不方便，没想到现在每周都有专家下来坐诊，我们不用往城区跑了。”家住坎门街道海港社区的陈女士，说起了“家门口”就医的细微变化。

从病人找医生到医生下沉基层医院，还得从一张“疾病地图”说起。

早在2018年，玉环就在浙江全省率先启动“疾病地图”绘制工作，通过大数据实时动态分析，精准描绘疾病种类、疾病分布、患者信息的多维度集成地图，科学直观地了解区域疾病与健康状况，帮助市民更好管理健康、预防疾病。

一张地图，全域疾病信息一览无余

登录玉环市卫生健康“云数据”平台，主界面中一张红橙相间的玉环地图跃然眼前。疾病分布、机构分布、性别分布等关键要素，被转化成清晰可见的数字图表，居民的健康及相关信息直观、科学地反应在“地图”上。

“‘疾病地图’就是一张精准的医学地图，通过它可以对区域疾病高发危险因素和防治工作，提供更加专业的健康管理决策。”玉环市卫健局医政医管科科长罗永松说。

2018年，玉环成立“疾病地图”绘制专家小组，动态分析近5年市域内外住院病人病种、住院天数、医保支付情况等信息，建立以健康系统、健康名称、患者性别、就诊机构等多维度健康预判模型，最后以乡镇为单位精准绘制市域“疾病地图”。

“我们的‘疾病地图’辐射到村一级。”罗永松边说边在数据源栏中输入“冠状动脉粥样硬化”，并点击进入玉城街道板块，仅几秒，一张村社分布图便展现眼前，地图上每个村(社区)上都有一个气泡，气泡越大、颜色越深则代表“冠状动脉粥样硬化”患者越多。

“通过这张‘地图’，我们及时了解区域疾病情况，采取相应防治措施，也为政府出台政策规划医疗资源，打造医学高峰，补齐学科短板提供科学依据。”罗永松说。

自“疾病地图”运行以来，玉环已累计分析近45万份病历，建立100个病种模型，持续深入推进医防融合工作。

一个导航，老百姓“家门口”精准就医

37岁的林女士两侧髋关节疼痛11年，已经影响正常生活，这几年辗转于上海、杭州等地寻医。让她做梦也没想到的是，缠绵多年的顽疾最终在“家门口”治好。“以前不知道玉环也能做髋关节置换手术，四处寻医，经人推荐来到玉环市人民医院。”林女士说。

现在她两侧的髋关节都置换了，过几天就能出院。

以往，一生病，玉环市民总想往外跑;而今，玉环通过“疾病地图”留住了不少病人。

近年来，玉环市依据“疾病地图”，动态分析市民市域外就诊率较高的病种，以市域内两家健共体总院为龙头，设立专病专科临床诊疗中心，提升医疗技术水平。比如，在玉环市人民医院就设立胃肠肿瘤、创伤骨折、儿童肺炎等14个专病专科临床诊疗中心，与沪杭温三甲医院紧密合作，让患者主动留在市域内就诊。自14个专病专科诊疗中心运行以来，相应病种市域外就诊人次平均下降20%，减少医保基金支出约5000万元。

“诊疗中心成立后，我们相对应地投入高端医疗设备，引进专业人才，将每个中心的分工更加细化，方便市民就医。”玉环市人民医院健共体集团党委副书记、院长董寅说。

“海山风湿、骨关节病人多，我们就在海山分院开设骨关节病门诊，坎门呼吸道病种多，就开设呼吸病门诊。”罗永松说。

2020年，玉环健共体总院下沉专家同比增长72.32%，分院诊疗健康病种数增加35%，一二级择期手术量增加60%，基层就诊人次同比增长123%，市民在“家门口”就能看好病、好看病。

一种干预，健康管理早介入更高效

每周，清港分院家庭医生杨彩雪至少下乡2次。下乡前，她会背上装有心电仪、血压计、听诊器等“工具”的定制随访包，为患者做检查。“这就是‘疾病地图’带来的便利，因为分析出来辖区内慢性病人多，分院特制了随访包，方便我们下乡诊疗。”杨彩雪说道。

通过“疾病地图”分析，胃癌、高血压、糖尿病等是清港高发的病种。对此，清港成立了全省首个社区代谢中心，打造“一站式服务中心”，并组建了11个家庭医生团队，与辖区内29个村(社区)居民签约，目前建档率超97%。

“对每个患者我们都开出两个‘处方’，一张是用药处方，另一张则是健康宣教处方，让老百姓提高自我健康意识。”清港分院院长高成龙说，清港镇心脑血管户籍发病率已连续3年下降。

健康管理，疾病预防是关键。近年来，玉环整合医疗专家、家庭医生、健康专员、社工义工等力量，组成全科融合团队，深入实施“五大慢病”防控健康100行动，每年完成健康讲座、义诊、筛查等活动近千场。

前阵子，通过“疾病地图”分析，45-55岁的玉环市民患“两癌”、胃肠道肿瘤风险较高，玉环市卫健局及时调整筛查策略和力度，实现早介入、早发现、早治疗。(曹思思、张荣)

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