大病保险已累计参保10.06亿人次

日前，中国银行保险监督管理委员会下发(人身险部函〔2019〕248号)《关于征求城乡居民大病保险监管制度意见的函》(以下简称“《意见》”)，并向获准经营城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)的32家公司和中国银行保险信息技术管理有限责任公司征求意见。

《中国经营报》记者注意到，银保监会对原制度进行了修改，本次修改后的制度共五项，包括经营资质和市场退出管理、投标管理、服务规范、财务管理、风险调节管理，覆盖了大病保险承办全流程、全环节。

据了解，自大病保险全面推行以来，已经取得了一定成果。公开数据显示，目前，保险业开展的大病保险已经覆盖了11.29亿城乡居民，大病保险患者实际报销比例在基本医保基础上平均提升了10~15个百分点。

对大病保险队伍“硬性要求”

银保监会《意见》显示，为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神，促进城乡居民大病保险业务健康开展，规范大病保险市场秩序，保护参保城乡居民的合法权益，银保监会人身险部修订完善了《保险公司城乡居民大病保险资质和市场退出管理办法》(以下简称“《资质和市场退出管理办法》”)、《保险公司城乡居民大病保险投标管理办法》(以下简称“《投标管理办法》”)、《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范》(以下简称“《服务基本规范》”)等五项监管制度。同时，银保监会要求保险公司在9月17日前提交反馈意见。

据《资质和市场退出管理办法》修改情况对照表，修订稿将保险公司经营资质要求有所提高，并明确了退出机制。

修订稿第三条要求保险公司总公司开展大病保险业务，其中不仅包括上一年度及提交申请前连续两个季度偿付能力均达到充足Ⅱ类，上一年度及提交申请前连续两个季度分类监管类别均不低于B类，还要求建立健康保险事业部或专业子公司，对大病保险业务实行单独核算。

同时，修订稿第八条要求，保险公司若出现注册资本低于人民币20亿元且净资产低于人民币50亿元;上一年度及提交申请前连续两个季度偿付能力均未达到充足Ⅱ类;上一年度及提交申请前连续两个季度分类监管类别均低于B类;具有资质后连续四年未开展大病保险业务等上述任何情形之一，其大病保险经营资质就会失效。

值得一提的是，在提高保险公司大病保险专业服务水平上，修订稿对大病保险的队伍有硬性要求。

《服务基本规范》修改情况对照表显示，修订稿要求保险公司应当按照长期健康保险的经营要求完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。保险公司应根据大病保险项目的招标条件和实际服务管理需要，配置大病保险服务队伍，在每个大病保险项目配备的服务队伍中具备医学相关专业背景的专职工作人员原则上应不少于其服务的被保险人数的1/50万，其中，直辖市、计划单列市项目配置至少4人，其他项目配置至少2人。

此外，修订稿还提出了保险公司应积极参与医疗控费，鼓励保险公司积极开发医疗费用智能审核系统，不断提高运用信息技术手段监控医疗费用支出的能力;配合当地政府探索为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等服务，努力提高大病保险被保险人的健康水平。

太平人寿方面回应记者采访时表示，公司从2014年开始，陆续在广西的北海、玉林、防城港三地精耕细作大病保险项目。五年来，已为广西近800万参保群众提供大病保险服务，占广西城乡居民近五分之一，其中贫困人口将近52万。太平人寿保持与政府的积极联动，将当地居民医疗报销比例提高了10~18个百分点，成为三市医疗改革的重要成果。

覆盖超11亿人

近年来，大病保险政策不断推进并完善。

2012年，国家发改委等6部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，主要利用居民医保结余基金，推进各地开展大病保险试点。

2015年7月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，在明确大病保险资金由城乡居民医保基金划转的同时，也明确提出要完善居民医保多渠道筹资机制，保证制度可持续发展。

2019年政府工作报告明确提出保障基本医疗卫生服务，继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。

记者梳理公开信息发现，随着各级财政不断加大对城乡居民医保的投入，同步提高个人缴费标准，居民医保筹资水平逐步提高。

2015年，中央提高城乡居民基本医保筹资补助标准，比往年多新增加20元，统筹考虑了全面实施大病保险的需要。2016年，中央明确从城乡居民医保财政补助人均新增部分拿出10元用于大病保险，进一步增强大病保险保障能力。2017年将城乡居民医保新增筹资中的一定比例用于大病保险，进一步巩固完善大病保险。

值得一提的是，中央财政在安排城乡居民医保补助资金时，也重点向中西部贫困地区倾斜，每年中央财政在原120元补助比例不变的基础上保持新增部分按80%的比例对西部等贫困地区给予补助。同时，居民医保个人参保缴费也由2015年的人均120元提高到2017年的180元。

2019年5月15日，国家医疗保障局会同财政部制定印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力(在2018年人均筹资标准上增加15元);个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。同时，降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整，政策范围内报销比例由50%提高至60%;加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

7月4日，中国银保监会副主席梁涛在国新办新闻发布会上表示，目前，保险业开展的大病保险已经覆盖了11.29亿城乡居民，大病保险患者实际报销比例在基本医保基础上平均提升了10~15个百分点。

8月26日，财政部部长刘昆向全国人大常委会报告今年以来预算执行情况称，城乡居民医保财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，大病保险起付线降低、报销比例提高到60%，中央财政补助资金3336.4亿元已经全部下达。

9月11日，银保监会首席风险官、新闻发言人、办公厅主任肖远企在银保监会新闻通气会上表示，保险方面，大病保险已累计参保10.06亿人次。

平安养老保险股份有限公司方面表示，截至2018年底，公司承办的大病保险项目已覆盖近1亿参保群众，累计报销人次超800万元。其中，累计覆盖国家级贫困县62个，对建档立卡贫困户等特殊参保人员，公司予以了重点关注，确保国家惠民政策落到实处。

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