长护险上饶模式：哪些问题亟待解决

最近，孟语(化名)正在为新一轮招标忙碌。

作为从小在上饶长大的本地人，她希望在长期护理险扩容过程中，能覆盖更多的父老乡，更希望自己所在的商保公司能够在新一轮的招标中取得好的成绩，覆盖更多的业务。

2017年，上饶作为国家及江西省的长期护理保险试点城市，于5月拉开试点探索大幕。5月31日，上饶市完成了长期护理保险经办购买服务的公开招标，孟语的公司成为六家中标险企之一。

两年后，上饶市的长期护理险试点取得了新突破——保险覆盖范围拟从原有的城镇职工扩展至上饶市所有的城乡居民，这意味着，将有更多的人可以享受到长期护理险，也意味着上饶市的长护险基金将会出现大规模的增长。

恰恰就在9月11日，国务院常务会议上，确定了深入推进医养结合发展的新措施。措施中提到的重要一点就是要求发展医养保险，增加老年人可选择的商业保险品种，加快推进长期护理保险试点;同时还鼓励养老机构与医疗、康复、护理等机构合作，支持上门服务，大规模培养养老护理等人才。

2016年6月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称：“指导意见”)，并决定在湖北荆门、新疆石河子、江西上饶、黑龙江齐齐哈尔、四川成都等15个城市启动长期护理保险的试点工作。

试点近三年来，截至2018年12月底，商业保险公司参与长期护理保险试点项目约35项，覆盖人数约4600多万，长期护理保险基金规模约47亿元。然而，与人口老龄化进程加快所带来的养老缺口相比，长期护理险所解决的问题非常有限，而在试点过程中，也面临着一些挑战。

上饶模式

在上饶福海养老院里，记者看到了1982年出生的周浩(化名)。如果不是她的母亲介绍，很难想象瘫痪在床上的周浩曾经是第一批驻港部队的士兵。2004年，退伍后的周浩因为一次意外导致大脑大面积出血，抢救后虽然延续了生命，但却丧失了语言、吞咽、咀嚼能力，因为脑部以下瘫痪，帅气的周浩从此只能终日与床为伴。

2014年周浩住进了养老院，2019年6月开始享受长期护理保险，也就是在通过失能评估鉴定后，周浩家每月可以领到1200元用于缴纳养老院所需费用。

周浩正是上饶市2000余位享受长期护理保险待遇的失能人员中的一个。就在推广期间，周浩曾缴纳40元作为长期护理保险的保费。

据上饶市医疗保障局党组成员、医疗保险局局长郑寿庆介绍，通过人口普查统计数据、基线调查数据等途径，测算出试点期间上饶市全市四十万城镇职工中重度失能发生率约为千分之五，约2000人。

此外，全市2016年可支配收入为城镇2426元/月，农村为1000元月，而支出为养老机构平均收费每月1500-4500元，失能人员照护费用负担城市约1800-3000元，农村约为600-2000元。

基于上述测算，在待遇水平上，上饶市医保局按照总筹资水平的90%进行了测试，实行定额支付，以确保基金安全和可持续。郑寿庆称，考虑到收入和养老之处的差额，对于不同的服务方式，上饶给出了不一样的补贴额度：如果失能人员在家进行康养，则每月给予现金补贴450元、如果申请享受居家上门服务则每人每月补贴900元，去养老机构接受护理照顾则每人每月补贴1080元，2019年调整为1200元。

在经办上，采取了社商合作的第三方委托经办方式，由各家保险公司按照中标县市分区域全流程经办管理，医保部门主要负责政策指导、参保缴费和监督考核。

在决定长期护理险命运的出资方式上，上饶尝试了补贴加自费相结合的方式。

在筹资上，上饶市按照每人每年100元的水平(2019年调整为90元)，由财政(或单位)负担30元(2019年调整为5元)、医保基金划转30元(2019年调整为35元)、个人负担40元(2019年调整为50元)，明确了财政、单位和个人的责任分担机制，其中机关事业单位、关破改困难企业人员由财政负担，实行参保连续缴费中断补缴、终身缴费政策。对于上述费用的调整，郑寿庆称，2019年试点范围扩大至城乡居民后，基金规模扩大，也对部分收费和补贴金额做出了调整。

与其他各试点城市不同的是，上饶在试点制度上，居家上门服务提供了每人每月180元(2019年调整为300元)的护理产品租赁费用，为护理相关产品市场的培育提供了基金支付出口，该功能已做进长护系统的护理产品租赁商城中。

郑寿庆介绍，两年试点以来，截止到2019年8月底，长期护理保险共有25批2744人申请失能鉴定，2415人通过鉴定并通过公示后享受待遇，累计发放长护待遇近2000万元。

据了解，上饶市于2017年5月31日完成了长期护理保险经办购买服务的公开招标，实行分区域全流程承办。同时，医保局将试点指导意见中的任务进行归纳，并将其转化为六个课题分给商保公司：太平洋人寿承担“护理需求人员等级鉴定评价标准”、泰康承担“长期护理保险信息系统建设”、中国人寿承担“护理需求等级评价体系”、平安养老承担“护理服务包项目和标准体系”、人保财承担“长护服务机构和人员服务质量评价体系”以及大地财保承担“长护机构和人员准入办法”。

据泰康长期护理保险相关负责人介绍，2017年6月经过公开招标，泰康受托承办第二标上饶县、广丰区、玉山县三个县区2017-2018年度的长期护理保险项目。在项目课题上，泰康公司总部于2017年8月建立了长护信息系统，该系统功能涵盖了参保缴费、失能申请、护理机构管理、护理人员工作管理、护理过程监控、待遇支付、费用结算、日常巡查等全流程业务管理。

除此之外，截至2019年8月底，泰康还经办了湖北荆门、四川成都、广东广州等8个国家级试点城市和北京石景山、浙江嘉兴等14个地方试点城市的服务工作，累计支付护理待遇4000多万元。

三年试点缺乏统一监管框架

目前，我国60岁及以上人口数近2.5亿人，失能老年人超过4000万，对专业的医疗护理服务呈现庞大而刚性的需求。长期护理保险作为一项新的社会保障制度，对于失能老人健康护理需求保障有着重要的意义。

据9月19日太保安联发布的《中国商业长期护理保险发展研究报告》显示，一线城市的养老护理床位供给矛盾已经非常突出。以上海市为例，如果将已失能老人与养老护理床位数对比，2017年上海市60岁以上失能人口数量预计为68.4万人，长期护理保险定点机构总床位数仅4.1万张，供给充足度8为0.06，即每100名失能老人，仅有6张床位可提供。此外，养老护理人员也呈现专业性不强、收入待遇低、流动性高等特点。

中国银保监会人身保险监管部副主任刘宏健曾在一次专题新闻发布会上介绍，首批长期护理险15个试点城市中有13个由商业保险公司参与经办，此外还有数十个积极尝试开展长期护理保险制度探索的非试点地区，绝大多数项目也是由保险公司经办。

据不完全统计，截至2018年12月底，商业保险公司参与长期护理保险试点项目约35项，覆盖人数约4600多万，长期护理保险基金规模约47亿元。

值得注意的是，由于没有统一的框架，试点地区在保障范围、受益规模、保障水平、筹资渠道、待遇支付等方面存在较大的差异。

中国社科院社会保障实验室首席专家郑秉文曾根据各地试点情况，总结出来八大差异：首先是各地保障范围不同，有的只保障城镇职工，有的是职工和居民全覆盖;第二是受益规模不确定，调查失能率是15%-20%，而试点城市受益的失能人数占比最高2.52%，最低只有0.16%，失能率地区之间差异大;三是保障水平不同，例如住院医疗护理费用，有的按医保政策报销，有的按定额支付;四是失能失智的“评估量表”不同，有的自行研发，有的照搬国外标准，还有的直接采用商业健康保险的ADL量表。五是筹资渠道不同，有的全部从医保基金中划转，有的是政府、基金和个人三方按不同比例分担;六是筹资标准不同，有的按比例筹资，有的按定额筹资，有按人均收入的，有按社保缴费基数的。七是提供的“生活照料”和“医疗护理”项目不同;八是居家护理的待遇形式不同。

“这一方面容易导致制度碎片化、不可持续的问题，也限制了长期护理服务需求的释放。因此，建立全国统一的长护险制度具有必要性和紧迫性。”全国政协人口资源环境委员会副主任王培安曾这样公开表示，在制度定位方面，长护险应是社会保障制度框架下一个独立的险种。

长护险或将迎来专项监管

中国银保监会人身险监管部健康险处副处长刘长利表示，将针对长期护理保险制度建立专项监管规定。

刘长利表示，银保监会将研究制定商业保险公司参与长护险试点的产品精算管理、销售管理、财务管理、风险防控服务管理等监管制度，规范业务的发展;例如，加强保险公司的准入管理，严格规范商业保险机构承办长护险业务的资质条件，建立商业保险机构经营长护险的准入退出机制;加强对第三方服务机构的准入和管理，对第三方服务机构、评估机构、护理机构等参与主体，设计合理的激励机制和退出机制，并制定实施细则。

此外，由于长护险产品和业务的普惠性高于盈利性，属于政策性民生保险，银保监会还计划协调相关部委制定出台专项的税费减免政策，同时根据业务运行特点，调整保险保障基金等相关费用的收取规则，进一步降低长护险业务的经办成本。

对于长期护理保险制度试点的推进，国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生表示，扩大长期护理保险试点要考虑持续性。从实践来看，长期护理保险的试点会面临较大的筹资压力。如果未来要扩大试点范围，则会产生较大的资金需求。目前长期护理保险都是人社部来统筹安排，采取社会保险的模式。下一步扩大试点需要鼓励发挥市场在资源配置中的决定性作用。为此，要更多地发挥商业保险在长期护理保险以及整个护理产业发展中的作用。

郑秉文认为，未来长护险试点扩大时，要统一基础制度框架，如要尽快制定两个基础标准：一是失能的标准要尽量统一，ADL(日常生活自理能力评估)表要统一;二是要有一套准确完整失能率数据。要建立两个重要框架：一是建立独立的社会保险制度;二是长护险的经办要坚持社会化。此外，还要坚持两个基本原则：一是筹资标准应不高于可支配收入的0.4%;二是财政一定要支持，个人一定要缴费，形成一个资产池。

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